1. KTP dan /atau kartu BPJS 
2. Pasien dengan indikasi rawat inap 

1.  Pasien dari rawat jalan diberikan pengantar untuk rawat inap oleh dokter puskesmas; 
2. Pasien yang datang langsung ke UGD dilakukan pemeriksaan oleh petugas UGD dan dikonsultasikan ke dokter; 
3. Pasien / Keluarga mendaftarkan pasien untuk rawat inap di pendaftaran; 
4. Pasien dilakukan pengkajian dan rencana pengobatan oleh dokter; 
5. Pasien dilakukan pengkajian dan rencana asuhan oleh tenaga perawat; 
6. Pasien mendapatkan tindakan untuk persiapan rawat inap, seperti pemasangan infus dan tindakan lain sesuai indikasi; 
7. Pasien mendapatkan perawatan di ruang rawat inap; 
8. Pasien dilakukan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis;
9. Pasien yang menunjukan perbaikan klinis diperbolehkan untuk pulang; 
10. Pasien yang tidak menunjukan perbaikan klinis dirujuk ke Fasilitas Kesehatan lanjutan sesuai indikasi medis 

 Pasien BPJS tidak dipungut biaya; 

• Biaya rawat inap / paket/ hari (tidak termasuk tindakan dan laboratorium) Rp. 200.000,- 

 Pelayanan Rawat Inap dan rujukan 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

 a. Kartu berobat (pasien lama/pernah berobat) 

b. Kartu Identitas : Fotokopi KTP dan/atau Fotokopi Kartu Keluarga

c. Kartu JKN/KIS (bagi peserta BPJS 

a. Pengambilan nomor antrian bisa online dengan aplikasi ANTRIQUE atau antrian offline (di tempat) 

 Pengambilan nomor antrian online:

-  Pasien mendownload Aplikasi Antrique di Playstore / Appstore 

- Pasien membuka Aplikasi Antrique lalu klik daftar untuk membuat akun 

- Pasien memasukan nama, No. Handphone, dan Password 8 karakter menggunakan kombinasi huruf dan angka 

- Pasien mencari Puskesmas Ciparay DTP dan mulai mengambil nomor antrian  

- Pasien memilih pelayanan yang akan di tuju 

-  Pasien datang sesuai jam / jadwal yang tertera di aplikasi antrique 

- Pasien menunjukan di menu riwayat kepada petugas skrining di puskesmas untuk mengkonfirmasi kedatangan 

- Petugas skrining mengukur suhu pasien menanyakan apakah pasien sudah pernah berobat atau belum, untuk pasien baru yang tidak membawa identitas mengisi formulir identitas terlebih dahulu di meja yang telah di sediakan, kemudian pasien menunggu di ruang tunggu pendaftaran. 

 Pengambilan nomor antrian offline: 

- Pasien memberitahu petugas pelayanan yang akan dituju 

- Pasien mendapatkan no antrian dari petugas sesuai pelayanan yang dituju. 

- Pasien baru yang tidak membawa identitas mengisi formulir identitas terlebih dahulu di meja yang telah di sediakan, kemudian pasien menunggu di ruang tunggu pendaftaran. 

b. Pasien dipanggil sesuai nomor antrian dan menyerahkan persyaratan ke petugas pendaftaran

c. Pasien menunggu di layanan yang dituju 

- Peserta BPJS tidak dipungut biaya 

- Pasien dengan KTP/KK Wilayah Kerja Puskesmas tidak dipungut biaya 

- Tarif Pelayanan sesuai  Peraturan DaerahKab. Bandung No. 10 tahun 2023 

 Poli Umum/Poli Gigi/KIA-KB (Adm + Konsultasi + Pengobatan) PAGI  : Rp.7.000

 Administrasi pasien baru (berlaku seumur hidup) : Rp.5.000 

 Pendaftaran Puskesmas 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

1.  Rekam Medis 
2. Pasien dengan keluhan panas, pilek, batuk dan sesak 

1. Pasien dipanggil sesuai dengan identitas; 
2. Pasien diwawancara untuk awal pemeriksaan. 
3. Pasien diukur tinggi badan, berat badan, lingkar perut, tekanan darah dan nadi dan hasilnya dicatat di rekam medis; 
4. Pasien selanjutnya diperiksa oleh Dokter Umum; 
5. Pasien dikonsultasikan ke unit lain/laboratorium bila diperlukan untuk menegakkan diagnosis; 
6. Pasien diinformasikan tentang penyakit yang dideritanya; 
7. Pasien diinformasikan terkait tatalaksana/pengobatan penyakitnya; 
8. Pasien selesai diperiksa dan mendapatkan resep obat; 

 Tidak dipungut biaya 

1. Pemeriksaan umum 
2. Resep 
3. Surat Rujukan (internal / eksternal) 
4. Surat Keterangan Sakit 
5. Surat Pengantar Laboratorium 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

 Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium (Internal dan Eksternal) 

1.  Pasien datang menyerahkan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium; 
2. Pasien menunggu di ruang tunggu; 
3. Pasien dipanggil petugas dan dipastikan identitas pasien sesuai; 
4. Pasien dilakukan pengambilan spesimen; 
5. Pasien menunggu hasil pemeriksaan; 
6. Pasien menerima hasil pemeriksaan;
7. Pasien mendapat arahan petugas untuk kembali ke layanan terkait 

 Hasil laboratorium 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

 a. Rekam Medis 

b. Formulir rujukan internal 

 a. Pasien dipanggil oleh petugas ke Ruang Konseling Terpadu 

b. Pasien mendapatkan konseling sesuai dengan kebutuhan;

c. Pasien diarahkan untuk Kembali ke ruang pemeriksaan jika diperlukan; 

 Tidak dipungut Biaya 

•   Konseling Gizi (Gizi Balita, ASI, dll) 
•  Konseling Kesehatan Lingkungan
•  Konseling Kesehatan Jiwa
• Konseling Kesehatan Reproduksi Remaja 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

1.   Rekam Medis 
2. Anak usia 0 bulan – 24 bulan 
3. Buku KIA 

1. Pasien dipanggil sesuai dengan identitas; 
2. Pasien diwawancara untuk awal pemeriksaan. 
3. Pasien diukur tinggi badan, berat badan, lingkar perut, nadi dan hasilnya dicatat di rekam medis dan buku KIA; 
4.  Pasien selanjutnya diperiksa oleh Bidan; 
5. Pasien dilakukan imunisasi jika tidak ada penyulit; 
6. Pasien selesai diimunisasi dan mendapatkan resep obat sesuai indikasi; 

Tidak di pungut biaya

•  Pemeriksaan umum (Usia 0 bulan – 24 bulan) 
• Pelayanan Imunisasi 
• Resep 
• Surat Rujukan (internal / eksternal) 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

 Rekam Medis 

1.  Pasien dipanggil sesuai dengan identitas; 
2.  Pasien diwawancara untuk awal pemeriksaan. 
3. Pasien diukur tinggi badan, berat badan, lingkar perut, tekanan darah dan nadi dan hasilnya dicatat di rekam medis; 
4. Pasien selanjutnya diperiksa oleh Dokter gigi;
5. Pasien dikonsultasikan ke unit lain/laboratorium bila diperlukan utk menegakkan diagnosis; 
6.  Pasien diinformasikan tentang penyakit yang dideritanya; 
7. Pasien diinformasikan terkait tatalaksana/pengobatan penyakitnya; 
8.  Pasien selesai diperiksa dan mendapatkan resep obat; 

 a. BPJS Tidak dipungut biaya (syarat dan ketentuan berlaku); 

 b. Tarif Tindakan sesuai Peraturan DaerahKab. Bandung No. 10 tahun 2023

1.  Pemeriksaan gigi dan mulut; 
2. Tindakan (Pencabutan, Penambalan, Scalling, perawatan);
3.  Resep 
4. Surat Rujukan (internal / eksternal) 
5. Surat Keterangan Sakit 
6. Surat Pengantar Laboratorium/ rontgen 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

 KTP dan /atau kartu BPJS 

1. Pasien datang ke layanan gawat darurat dilakukan Triage (penilaian status kegawatdarutan) oleh petugas; 
2. Pasien dilakukan pemeriksaan oleh petugas (dokter atau perawat); 
3. Pasien diberikan tindakan sesuai indikasi medis; 
4. Pasien mendapatkan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis; 
5. Pasien dirujuk ke rumah sakit jika tidak dapat ditangani. 
6. Pasien mendapatkan obat-obatan. 

 Pelayanan Rawat Inap dan rujukan 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

• Resep obat dari dokter / dokter gigi;
• Permintaan obat dari selain dokter / dokter gigi. 
• 
  

1. Pasien menyerahkan resep obat kepada petugas ruang farmasi; 
2. Pasien menunggu panggilan untuk pengambilan obat; 
3. Pasien mendapatkan pelayanan informasi obat dan konseling. 

 Tidak dipungut biaya 

Obat 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

1. KTP suamI, istri, KK dan Akta menikah 
2. Kartu BPJS atau Jaminan Kesehatan lain 
3. Buku KIA 

1. Pasien datang ke PONED; 
2. Pasien dilakukan pemeriksaan awal (triage); 
3. Pasien mendapatkan pemeriksaan (lanjutan); 
4. Pasien mendapat tatalaksana sesuai indikasi meliputi:  

• Pasien mendapatkan stabilisasi dan observasi oleh petugas; 
•  Rujukan eksternal ke RS jika tidak bisa ditangani di Puskesmas melalui SISRUTE / Call center; 
•  Pasien mendapatkan pemeriksaan penunjang laboratorium/ USG (jika diperlukan); 
• Pasien mendapatkan pertolongan persalinan; 
• Pasien (ibu nifas dan BBL) mendapatkan perawatan paska persalinan

 5. Pasien mendapatkan KIE dari petugas;

 6. Pasien penerima resep; 

1.  Persalinan
2. Rujukan emergensi ke RS 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

 Rekam Medis Usia Pasien : 2 bulan s/d < 5 tahun 

1. Pasien dipanggil sesuai dengan identitas;
2. Pasien diwawancara untuk awal pemeriksaan. 
3. Pasien diukur tinggi badan, berat badan, lingkar perut, tekanan darah,nadi, respirasi dan hasilnya dicatat di rekam medis; 
4. Pasien selanjutnya diperiksa oleh Petugas MTBS; 
5. Pasien dikonsultasikan ke unit lain/laboratorium bila diperlukan untuk menegakkan diagnosis; 
6. Pasien diinformasikan tentang penyakit yang dideritanya; 
7. Pasien diinformasikan terkait tatalaksana/pengobatan penyakitnya; 
8. Pasien selesai diperiksa dan mendapatkan resep obat; 

 Tidak dipungut biaya 

• Pemeriksaan umum (Usia 2 bulan s/d < 5 tahun) 
• Resep 
• Surat Rujukan (internal / eksternal) 
• Surat Keterangan Sakit 
• Surat Pengantar Laboratorium 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

Rekam Medis 

 1. Pasien dipanggil sesuai dengan identitas; 

2. Pasien diwawancara untuk awal pemeriksaan. 

3. Pasien diukur tinggi badan, berat badan, lingkar perut, tekanan darah dan nadi dan hasilnya dicatat di rekam medis; 

4. Pasien selanjutnya diperiksa oleh Dokter Umum; 

5. Pasien dikonsultasikan ke unit lain/laboratorium bila diperlukan untuk menegakkan diagnosis; 

6. Pasien diinformasikan tentang penyakit yang dideritanya; 

7. Pasien diinformasikan terkait tatalaksana/pengobatan penyakitnya; 

8. Pasien selesai diperiksa dan mendapatkan resep obat; 

• - Pelayanan pemeriksaan umum tidak dipungut biaya 
• - Pemeriksaan pasien untuk penerbitan 

 Jenis Pelayanan Kesehatan :

 Pemeriksaan Pasien untuk penerbitan :

1.  Kir : Rp.  10.000 
2.  Butawarna : Rp. 5.000
3.  Kir melanjutkan hinggga ke tingkat SMA dan sederajat : GRATIS 
4.  Pemeriksaan calon pengantin (Imunisasi, Hb, Golongan Darah) : Rp. 50.000
5.  Pemeriksaan Calon Jemaah Haji : Rp. 60.000

- Pemeriksaan umum (Usia 5 – 59 tahun) 

- Resep 

- Surat Rujukan (internal / eksternal) 

- Surat Keterangan Sehat / Sakit / Buta Warna 

- Surat Pengantar Laboratorium 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

1. Pasien mendaftar di pendaftaran 
2. Rekam medis 

1. Pasien menunggu panggilan petugas; 
2. Pasien dilakukan pengukuran berat badan (BB), Tinggi Badan (TB) dan tekanan darah; 
3. Pasien baru diberikan konseling tentang cara minum, efek samping dan tanda bahaya dari obat anti tuberculosis (OAT) serta diberikan obat anti tuberculosis untuk 14 hari selama fase awal; 
4. Pasien lama /keluarga diberikan obat sesuai dosis dan keluhan untuk 30 hari. 
5. Pasien diberikan pemeriksaan penunjang laboratorium (jika diperlukan);  
6. Pasien dianjurkan kontrol sesuai jadwal g. Pasien diberikan rujukan (internal atau eksternal) 

 Tidak dipungut biaya 

Layanan TB 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

1.  Pasien usia >60 tahun 
2. Rekam Medis Pasien 
3. Pasien melakukan pendaftaran di layanan pendaftaran 

1. Pasien dipanggil petugas 
2. Pasien dilakukan pemeriksaan 
3. Pasien dilalukan pemeriksaan penunjang (jika diperlukan);
4. Pasien diberikan rujukan (internal / eksternal) jika diperlukan; 
5. Pasien diberikan KIE (komunikasi, informasi dan edukasi) 
6. Pasien mendapatkan resep 

 Tidak dipungut biaya 

 Pemeriksaan layanan lansia Rujukan internal / eksternal Resep 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id

1.  Rekam medis pasien 
2. Buku KIA sesuai indikasi 

1. Pasien dipanggil sesuai identitas pasien di rekam medis; 
2. Pasien mendapatkan asuhan kebidanan;
3. Pasien mendapatkan konsultasi dokter/ dokter gigi atau laboratorium (jika diperlukan); 
4. Pasien mendapatkan tatalaksana dan tindaklanjut sesuai kondisi kesehatannya; 
5. Pasien mendapat resep atau permintaan obat; 
6. Pasien mendapatkan komunikasi, informasi dan edukasi mengenai kondisi kesehatannya; 

Berdasarkan Peraturan DaerahKab. Bandung No. 10 tahun 2023

1.  Layanan Ibu Hamil 
2. Layanan MTBM 
3. Layanan Tumbuh Kembang 
4. Layanan KB 
5. Layanan Calon Pengantin
6. Layanan IVA Test 

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat
   disampaikan secara tertulis melalui :
   a. Surat : Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819 Ciparay 40381
   b. Email: pkmsciparaydtp@gmail.com
   c. Facebook/Instagram: Puskesmas Ciparay DTP
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
   langsung via:
   a. Unit Pengaduan
   b. Kotak saran dan pengaduan
   c. Hotline: WA 089503198070
3. www.lapor.go.id